मैं, , : , उम्र: वर्ष, जाति: , राष्ट्रीयता: भारतीय, साकिन: , शपथपूर्वक निम्नलिखित घोषणा :-

1. यह कि मैं बिहार राज्य का स्थाई निवासी हूँ।
2. यह कि मेरे द्वारा दी गई सभी जानकारी पूर्णतः सत्य है।
3. यह कि मुझे निर्गत करने हेतु इस शपथ पत्र की आवश्यकता है।
4. यह कि यदि मेरे द्वारा दी गई कोई भी जानकारी गलत पायी जाती है, तो मेरे विरुद्ध कानूनी कार्रवाई की जा सकती है।